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腎病綜合徵一中醫藥 張杰能博士 治療個案分享

2025.06.20 | 內科

肾病综合征中医药治疗

 肾病综合征是由不同原因造成各种肾脏病理损害的一组肾小球疾病。其临床特点以高度蛋白尿(每日≥3.5g/1.73㎡体表面积)、低白蛋白血症(血浆白蛋白≤30g/L)、高脂血症和明显水肿,即所谓“三高一低”为特征。

肾病综合征根据其发病程序分为原发性和继发性两类。原发性者即原发于肾小球的疾病,如肾小球肾炎、肾静脉血栓等;继发性肾病综合征的原因很多,常见者为糖尿病性肾病、肾淀粉性变、系统性红斑狼疮肾炎新生物和药物及感染引起的肾病综合征。

肾病综合征的主要发病机理为肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增加,使大量蛋白进入尿液,并超过肾小管的重吸收能力随尿排出体外。大量血浆蛋白丢失,促进肝脏快速合成蛋白质,久之,肝脏超负荷运转亦难以满足需要,临床即出现低蛋白血症。由于血浆体渗透压下降,水分自血管内溢出,加之肾脏对水,电解质调节紊乱故出现水肿。

根据本病的临床表现,属中医学的“水肿”范畴,中医学认为肾病综合征水肿的病机,主要与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能失调有关。由于外邪侵袭,肺之治节;肃降失司,可以出现面部水肿,或加重原来脾、肾两虚所引起水肿;脾虚不能运化则水湿贮留也可以水肿;肾虚不能化气,亦可水湿贮留而肿,故《景岳全书.肿胀》云:“凡水肿等证,乃肺脾肾相干之病,盖水为至阴,故其在

肾;水化气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾”。三焦为水液运行之道路,三焦气化的正常与否,直接与肺、脾、肾三脾的功能有关,另外肝主疏泄,肝气失于条达,亦可使三焦气机雍塞,决渎无权,而致水湿内停,因此间接地也与肝的功能有关。在水肿发生的过程中,临床上要注意水、气、血三者的关系,气行则水行,气滞则水停;《金匮要略》云:“血不利则为水”。《脉经.卷九》云:“经水前断后病水,名曰血分”,“先病水后经水断,名曰水分”。说明血能病水,水能病血,实际上水与血的关系,是反映了肝与水液代谢的关系,肝气条达,则无气滞血瘀,则可产生水肿。

现代医学对原发性肾球疾病的发病机理研究表明,免疫损伤在肾病的起主导作用,有资料表明,肾病综合征与细胞或体液免疫缺陷有关,而细胞免疫减退比体液免疫显著。微小病变型肾病综合征患者的T淋巴细胞免疫调节的失衡,T细胞的持续活化,结果导致肾病患者体内免疫功能低下。某些肾脏疾病的免疫失调还有可能加重其肾脏自身免疫损伤。现代医学认为,参与机体免疫的T淋巴细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞粒和粒细胞等,皆源于骨髓的多能干细胞,它们的发育、成熟与骨髓有密切关系。中医学认为,肾主骨生髓,故肾精所充之骨髓有可能是免疫细胞形成的物质基础,马振亚教授提出:“肾”在调节免疫功能方面起主导作用。“脾”与免疫功能也有着密切的联系,有人通过研究指出,中医的肺、脾,实质上包括了现代医学中的免疫糸統及T、B淋巴细胞的功能。

临床表现及诊断依据:其症状主要为浮肿,初起时局部限于下肢及皮肤松弛处,其后发展至全身,可有胸水甚至心包积液,常感疲倦,可出现低血压和营养下良,水肿部位易合并软组织感染,部分患者也可血压升高。

浮肿(水肿)的出现及其严重程度一般来说与低蛋白血症的程度呈正相关。

大量蛋白尿:大量蛋白尿的产生是由于肾小球滤过屏障发生异常所致。

低蛋白血症:尿蛋白排出量和低蛋白血症之间有粗略相关,但并不是所有大量蛋白尿的病人都会有低蛋白血症,只有代偿作用无法弥补尿蛋大量丢失时,才会出现低蛋白血症。

高脂血症:目前认为低蛋白血症所致的胶体渗透压降低或尿内丢失一种调节因子而引起肝脏脂蛋的合成(主要是VLDL)增加、同时外周利用或分解脂蛋白减少,从而引起高脂血症。此外高脂血症的严重程度与患者的年龄、吸烟史、营养状态、肥胖程度、并有糖尿病等因素有关。大部分患者血中总胆固醇;磷脂及甘油三酯升高。

病例:关XX  ,男,26岁,主诉:患肾病综合征三年加重半年。刻下形寒肢冷,神疲倦怠,腰膝困痛,腹胀纳呆,双下肢浮肿,按之凹陷,小便频量少,泡沫多,大便稍溏,舌质淡,苔薄白,脉沉细。经查尿常规:蛋白(+++)。

证候分析:阳虚则形寒肢冷,神疲倦怠,腰为肾之腑,肾主骨,肾病则腰膝困痛,脾肾不足,不能健运故腹胀纳呆,运化失健则大便溏,中阳不振,水不化气,加之肾阳衰微,水液气化失常致水湿泛滥,故下肢浮肿,肾阳不足,膀胱气化失健,水液排泄障碍,故小便频量少,舌质淡,苔薄白,脉沉细,乃阳气虚衰水湿过盛之征。

治法:温补脾肾,利水消肿

方药:真武汤加味

制附子、茯苓、白术、 白芍、 生姜、泽泻、黄芪

方解:附子、补水中之火,温肾中之阳气;

白术健脾制水,防水泛溢,振奋元气;白芍酸甘化阴,生津补正,以养肝阴,潜肝阳,缓肝急,通肝气,复肝疏泄;茯苓、泽泻,甘淡渗湿利水,却邪之着,生姜辛温入胃温中,黄芪益气通阳,与渗利之品配伍有增强利水功能,且能治脾虚升清无权之蛋白尿。诸药配伍有温补脾肾、利水消肿之效。

现代药理研究表明:附子有明显的强心利尿作用.且具有增加有效肾血流量,及肾小球过滤过率;白术能增加机体免疫及代谢功能,并能促进血液循环及抑制肾小管重吸收,且有明显而持久的利尿作用,不仅可以增加水的排泄,还可促进电解质特别是Na+的排泄,同时白术含有多种氨基酸尤其是E A A 精氨酸和脯氨酸等的含量尤高。茯苓、泽泻均有利尿作用,茯苓的利尿作用在于促进K+、Na+排泄。白芍具有调整T细胞免疫功能作用,使处于低下状态的细胞免疫功能恢复正常水平,生姜有抗炎及抗过敏作用,黄芪有利尿且能降低尿蛋白,改善肾功能作用。

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