[摘要] 金元時代以哲學研究為主的思想文化進入高潮，形成四大學術流派。寒涼派劉元素創立「主火論」，主張用「清」、「宣」、「通」三法治療外感熱病。應用清熱解毒、清熱瀉火等法治療腫瘤，對後世醫家有一定指導意義；攻邪派張從正創造性地運用「汗」、「吐」、「下」三法，此三法盡括百法，多用寒涼藥，旨在袪邪；補土派李東垣，重視脾胃為後天之本，創立「元氣論」，用補中益氣湯甘溫除大熱，慎用苦寒藥，恐傷脾氣。提倡「內傷脾胃，百病由生」的學術思想，對腫瘤的治療，主張以扶正為主，其「正氣復，邪自消」的理論，對當今治癌的「扶正抑瘤」法，起到啟蒙作用；養陰派朱丹溪，重肝腎，力倡在「相火論」基礎上的「陽常有餘，陰常不足」之說。對雜病概括以氣、血、痰、鬱辨證，更力主「養陰」與「治痰以治病」的學術思想，對後世臨證有深遠的指導意義。作者在金元四大學術流派啟示下，在臨證中頗有體會，並作病案舉隅。金元四大醫家的創新，活躍了當時的學術氣氛，豐富了祖國醫學的內容。因歷史條件所限，各有一定局限與不足之處。歷史經驗證明，祖國醫學的不斷充實，是在歷代醫學成就基礎上發展起來的。

[關鍵詞] 金元四大家；劉完素；張從正；李東垣；朱丹溪；治法方藥

金元時期，以哲學研究為主的思想文化進入高潮，長年戰爭造成疾病流行，醫學臨證與社會發展的客觀條件，為中醫的升華提出新的要求。金元時代四大學術流派的形成，出現學術流派之思維與爭鳴，尤以學術流派之爭鳴，既豐富、充實祖國醫學防治理論的內容，也促進了中醫學術進一步發展。特整理分述，以饗同道。

1 寒涼派劉完素

寒涼派劉完素（1120~1200），字守真，金代河間人，故亦稱劉河間。他在學術上倡導「六氣皆能化火」丶「六經轉变皆為熱證」，創立「主火論」。認為外感六淫後，機體內陽氣怫鬱，氣液不能宣通，氣血雍滯，臟腑功能失調。主張用「清」、「宣」、「通」三法治療外感熱病。他指出：表證固應汗而解之，但外感初期多是怫熱鬱結於表，雖然有的表現惡寒戰慄，也是陽熱鬱極的假象。辛溫藥雖然能發散表邪，因病本屬於熱，若再用熱藥解表，往往會表雖解而熱不去，甚至邪熱轉甚生变。不如用寒涼藥透熱解表為妥，辛溫藥只能作權宜之計。因此用清法，以辛涼、甘寒之品解表，以蔥豉湯、天水散、白虎湯等透熱解表；若表證兼裏熱者當表裏雙解，以雙解散、防風通聖散主之；若表邪汗之不解裏熱結聚者，以開鬱散結、清裏攻下，恆用蔥豉湯、涼膈散、黃連解毒湯等宣泄；甚則用承氣類通泄之。他對通宣之劑運用得特別大膽，只要熱甚者即可通下。非傷寒論所云非腑實不可。而且不拘於古人所云：「三下而熱不退者死」之說。

劉氏的「火熱立論」，主張在腫瘤具體施治的方藥中仍應提倡辨證施治，或攻補兼施，或氣血同調，更重視臟腑的生克制化。他從五行生克制化的機制出發，論述腫瘤疾病的發生及轉化，「亢則害，承則制，極則反矣」。故劉氏的「火熱論」對後世醫家應用清熱解毒、清熱瀉火等法治療腫瘤，具有一定指導意義。如近代臨床家應用涼膈散治療噎膈病，常有較好療效，值得推介。

2 攻邪派張從正

攻邪派張從正（約1156~1228），字子和，學術上也認同內經所云「邪之所凑，其氣必虛」。但他認為：人之患病是邪加之於人，務必驅邪為先，邪去則正安，不可畏攻而養病，也不可用補而資寇。因此創造性地運用「汗」、「吐」、「下」三法，而且三法能兼眾法。劉完素喜歡用寒涼藥，張子和「汗、吐、下」三法也多用寒涼藥，所以說張子和是實踐了劉完素的經驗。張氏的汗、吐、下三法盡括百法，旨在袪邪，特整理分述如下。

用汗法，目的是袪除在皮膚之內而未深入的風寒濕邪。其法不是單純用發汗藥，還包括用針灸、洗熏、熨烙、推拿、氣功等，以達到袪除表邪目的。張氏不但用辛溫發汗的麻黃湯、桂枝湯；也用寒涼辛透的雙解散、防風通聖散等。

用吐法，凡病在上，體壯者可一吐而愈，體弱者可分次吐之，只要吐之未盡，可候再吐。有的用物理辦法如雞羽探吐。但運用吐法要中病則止，不必盡劑，過則傷人，所以也有禁吐之例。張氏也不單純催吐，凡豁痰、引涎、催淚、噴嚏等上行的治療手段，皆屬此法。

用下法，凡病在胃脘以下，寒熱結聚，雍塞不通者，如宿食積滯、痰飲瘀血、水濕雍腫、以及砂石、蟲等皆可用下法疏通之。不單用瀉下通便，還有如行氣、消積、利水、通經、通乳、催生等都屬下法。根據辨證寒下用得最多，還有溫下、熱下、峻下等。甚至外傷諸瘡疼痛也可用下法，有「痛隨利減」之效。他常用自製的調中湯治療中滿痞氣，大便不通等證。

張子和認為，病之所生，并非人體所固有，乃邪氣所致，邪去則元氣自復。他主張以攻邪為主的治法，並提出腫瘤的治療應遵《內經》「堅者削之」之旨，以攻邪為主。正如「癖積兩脅刺痛，三棱、莪朮之類，甚者甘遂、蝎梢」。提出「三陽結謂之膈」，「小腸熱結則血脈燥，大腸熱結則後不圊，膀胱熱結則津液涸，三陽既結則前後閉塞，下既不通，必反上行，此所以噎食不下，縱下而復出也。」故主張用三承氣湯治療。

3  補土派李東垣

補土派李東垣即李杲（1180~1251），重脾胃，創立「元氣論」。他認為脾胃為後天之本，有胃氣則生，所以重視脾胃的升降功能，如果升降失調，脾濕下流於腎，下焦陰火上升則生熱中證，導致氣血不調引起病变。他以甘溫益氣方法治療虛損熱中證，用補中益氣湯甘溫除大熱。但慎用苦寒藥，恐傷脾氣。對於因脾氣下陷所引起的內傷雜病，多以補中益氣湯加減变化運用。另以升陽散火湯治療脾虛傷冷，陰濕內蘊，陰火充拆，不得泄熱。故方中以甘溫益氣之品配合風藥，促其鼓舞胃氣，升提清氣，散發鬱火。正合經旨「火鬱發之」之意。

李氏提倡「內傷脾胃，百病由生」的學術思想，提出腫瘤的治療，應以扶正為主。因為正氣復，邪自消。在論治腫瘤時，強調「養正積自消」的治則。李氏尤為重視胃氣的重要性，指出「堵塞咽喉，陽氣不得出者曰塞，陰氣不得下降者曰噎。夫噎塞，迎逆於咽喉胸膈之間，令諸經不行，則口開、目瞪、氣欲絕。當先用辛甘氣味俱陽之藥，引胃氣以治其本，加堵塞之藥以瀉其標也。」李氏創製的方劑如補中益氣湯、散腫潰堅湯、連翹散堅湯、救苦化堅湯等為臨床治療腫瘤的常用方劑。李氏以扶正為主的治瘤法，對當今的「扶正抑瘤」法，起到啟蒙作用。

4  養陰派朱丹溪

養陰派朱丹溪（1281~1358），正名朱震亨，字彥修，世居丹溪之邊，故以之為號。朱氏重肝腎，創立「相火論」。他認為相火是生命之動力，其源於腎，顯於臟腑功能，故相火動以中節為常。若因情慾、飲食等導致相火妄動，必暗耗真陰，導致水不濟火。故欲保真陰必先降火，常用知柏以瀉為補。自製大補陰丸以知柏瀉相火；以熟地、猪髓滋陰益腎；以龜甲滋陰潛陽。適用於陰虛火旺證候。

朱氏對雜病概括以氣、血、痰、鬱辨證。氣虛以四君子湯加減；屬血用四物湯加減；屬痰不論有形無形均以二陳湯為主，他認為善治痰者應健脾理氣，佐以化痰。同時告示，不能用過多利藥，恐損脾氣，致痰易生且多。他根據痰的性質和所停留的部位在二陳湯基礎上加味治療。如：濕痰用蒼術、白術；熱痰用青黛、黃連、黃芩；食積痰用神粬、麥芽、山楂；風痰用南星；老痰用海石、半夏、瓜蔞、香附、五倍子等。他認為痰停肋下非白芥子不能達。痰在皮裏膜外非竹瀝、姜汗不可導達。痰結在咽喉非燥不能出入，應化痰藥加咸寒軟堅之味。痰在膈上必用吐法，瀉亦不能去。痰在腸胃間可下而愈等等經驗。誠為後世醫家所借鑒。朱氏對雜病治療也有獨見，特別對痿證指出不能以「風治」，主張以滋陰降火，強筋壯骨，溫通血脈的治則，自製虎潛丸治之。

朱氏對於鬱證的辨證，也責在中焦。主張氣鬱一解則六鬱皆解，以越鞠主之。方中以香附解氣鬱為主，以

蒼術燥濕健脾為臣。一升一降，以散其鬱。再加梔、粬、芎則諸鬱皆解。

朱丹溪力主「養陰」與「治痰以治病」的理論，提倡「陽常有餘，陰常不足」而力主養陰的學術思想，在

腫瘤的辨證施治有所體現。他強調腫瘤病機中「痰」的因素，認為「凡人身上中下有塊者，多是痰」。在治療

上創製了許多攻痰方劑，有清熱化痰、軟堅化痰，燥濕化痰、活血化痰、健脾化痰等法，對後世有指導意義。朱丹溪的學術思想，在腫瘤治療學中，既充實了腫瘤病因學與辨證施治的理論體系，也強調了早期診治可提高療效的範例，對後世醫家影響深遠。

5  病案體會

5.1 余曾治療一例四歲女孩。其母代訴：咳嗽已半年，曾經西醫治療。現仍乾咳，面紅唇乾，口渴溲赤，大便秘結，已一週未能通便，通時須努力才能排出1-2粒燥結乾糞，腹滿不思食，舌苔黃厚燥，脈象細數。辨證為肺熱雍滯。因肺與大腸相表裏，治當通腑泄熱，肺氣才能正常肅降。選用張子和法，方選神效散合大承氣湯通下瀉熱，一劑稍安，二劑咳止，繼以溫膽湯收功。

5.2 患者為中年婦，素體虛弱，每因操勞過度，易感風冷宿食，突發眩暈欲嘔，胸膈滿悶，舌苔白滑，脈象細浮滑。詢知，患者每因風痰宿食輙發眩暈，必吐盡而愈。余仿張子和催吐法，用壓舌板探吐，引勢利導，果然吐盡暈止，休息一天恢復正常

5.3 患者年已四十歲，的士司機，平素性情暴躁，常患失眠。查前醫治療，已用過龍膽瀉肝湯、天王補心丹、珠砂安神丸、酸棗仁湯等均网效。轉我處診治。訢：數年來經常失眠，時感胸悶如梗，心急如火，最想與人打架，每日一出工又想回去睡覺，但又難寢。舌質暗紅、苔黃，舌下靜脈怒張，脈弦。根據症脈合參，患者屬實證。仿王清任祛瘀法，以血府逐瘀湯加琥珀10克連服三劑，睡眠有所改善，胸悶開始減輕，繼服藥二週，頑固性失眠痊愈。

5.4 女性患者年約五十，因患霉菌性舌炎已數年，曾經香港、福建等地內科、口腔科等均無法治愈。來診時舌體糜爛，舌面披一層灰色腐膜，長期以來不能熱食。余初以清熱解毒，或清營涼血，或活血化瘀等劑治療，也不能徹底解決舌炎。當病人失去信心之際，余囑其常服知柏六味丸。患者遵囑，半年後來診所面告已愈。此例足證養陰法的實效。

6  結語

金元時代四大學術流派的形成，既豐富充實祖國醫學防治理論的內容，也促進了中醫學進一步發展。劉完素突出的學術思想是「火熱論」，他在傷寒證的治療中，以清熱通利為主，善用寒涼藥物，故後人稱之「寒涼派」，對後世溫病學有重要影響。但劉元素沒有明確論述火熱病的內在因素，顯示該學說的主要局限與不足之處。

張從正「攻邪論」的要點是：對補與瀉的關系強調瀉，對攻邪與扶正關系強調攻。論據是「邪去則正安」，否則「補之適足資寇」。張氏雖被後世稱為「攻下派」，但并非有攻無補的絕對化，對於虛弱患者，還應設法滋補，故有「亦未賞以此三法，遂棄眾法，各相其病之所宜而用之」的論述。但張氏的學術理論有一定片面性，在臨證上三法也不能代替八法。由於當時特權階層「好補成風」的歷史條件，張氏敢於積極反對「純用補法」，故其「攻下法」主張有一定積極意義。

李東垣發揮了張元素臟腑辨證之長，區分了外感與內傷，創立《脾胃論》，在臨證中善用溫補脾胃之法，故被稱之「補土派」。但李氏學說重視了胃陽而忽視了胃陰；側重了脾胃與肺、腎間的相互影響，而對脾胃與心、肝之間的影響則無名確論述。說明李氏學說的局限性。另外，在臟腑聯系的整體觀方面尚欠缺不足。

養陰派朱丹溪，重肝腎，力倡在「相火論」基礎上的「陽常有餘，陰常不足」之說，在臨證治療上提倡滋陰降火之法，善用滋陰降火之劑，故被後世稱為「滋陰派」。在臨證治療方面，他反對忽視辨證，濫用《局方》和辛燥藥。朱氏的革新思想，豐富了祖國醫學，在國內外很有影響，日本於15世紀成立了「丹溪學社」，以提倡朱氏學說。鑒於當時的歷史背景，朱氏理論濃厚的唯心主義色彩，認為「天之陽氣為氣，地之陰氣為血」，「氣常有餘，血常不足」。原因在於「天大也」，「地居天之中」也，這樣解釋「陽常有餘，陰常不足」尚欠準確性。因此，我們在充份肯定朱丹溪滋陰法的貢獻同時，也要歷史地分析他的局限。

金元四大醫家的創新，活躍了當時的學術氣氛，豐富了祖國醫學的內容。歷史同樣證明，祖國醫學的發展是在歷代醫學成就基礎上，既有歷史的繼承性，也有各家學派互相吸收，互相爭鳴的基礎上不斷發展起來的。（編委：陳抗生審校 2016.01.08）

原文出自香港中醫雜誌